各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門，咸寧高新區(qū)管委會：

《咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》和《咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

咸寧市人民政府辦公室

2024年8月15日

（此件公開發(fā)布）

咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為了進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 居民醫(yī)保遵循下列原則：

（一）堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，確保人民群眾有更多的獲得感；

（二）堅持“籌資互助共濟(jì)、費用共同分擔(dān)”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益；

（三）堅持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展；

（四）堅持與大病保險、醫(yī)療救助和各類補充醫(yī)療保險等制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務(wù)。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均按照本辦法納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。

第四條居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。

第二章 基金籌集

第五條居民醫(yī)保基金按照個人繳費與政府補貼相結(jié)合的方式籌集，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）或者其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或者資助，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。

居民醫(yī)保財政補助資金由各級人民政府按照規(guī)定比例分擔(dān)，各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)將居民醫(yī)保補助資金納入年度預(yù)算，并及時足額撥付到位。

第六條居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省規(guī)定的籌資政策，全市所有城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納個人醫(yī)保費。

第三章 參保繳費

第七條城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學(xué)生、在園（所）幼兒以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費。各縣（市、區(qū)）人民政府要制定有效措施，避免學(xué)生既以家庭為單位又以學(xué)校為單位重復(fù)參保。

居民醫(yī)保繳費期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。根據(jù)工作需要，市級醫(yī)療保障部門會同稅務(wù)等職能部門可適當(dāng)延長集中參保繳費期。

在校大（中專）學(xué)生，繳費期為當(dāng)年9月1日至12月31日，待遇享受時間為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

新生兒應(yīng)當(dāng)使用本人真實姓名和身份證明參保登記，出生當(dāng)年免繳參保費用，次年按照規(guī)定參保繳費。

第八條 城鄉(xiāng)居民首次參保應(yīng)憑本人身份證或者戶口簿在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村（社區(qū)）或者通過線上渠道辦理登記手續(xù)。居民醫(yī)保費實行個人自行繳納和集中登記繳納等方式，個人自行繳納的可通過鄂匯辦、楚稅通、手機(jī)銀行等線上平臺或者前往定點銀行等方式繳費；以家庭為單位集中登記繳納的，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費；以學(xué)校（園、所）為單位集中登記繳納的，由所在學(xué)校（園、所）負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費。

溫泉街道辦事處、浮山街道辦事處城鎮(zhèn)居民〔含咸安區(qū)管理的在校學(xué)生、在園（所）幼兒〕的醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能由咸安區(qū)承辦。

第九條 居民醫(yī)保實行分類資助參保。

特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、喪失勞動能力的殘疾人、符合代繳條件的優(yōu)撫對象、嚴(yán)重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，按照其個人應(yīng)繳費額給予全額資助。

城鄉(xiāng)最低生活保障對象，按照其個人應(yīng)繳費額的90%給予定額資助。

低收入家庭中60周歲以上的老年人、未成年人以及縣級人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加居民醫(yī)保所需個人繳費資金由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補貼，補貼標(biāo)準(zhǔn)不低于個人應(yīng)繳費額的50%。具體資助辦法由各縣（市、區(qū)）人民政府制定。

農(nóng)村低收入人口、穩(wěn)定脫貧人口過渡期資助參保按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

按照規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加居民醫(yī)保所需個人繳費資助資金，由相應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則給予資助，不得重復(fù)資助。

第十條 參保居民醫(yī)保待遇享受期生效后，已繳納的醫(yī)保費不予退還。

第四章 醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)

第十一條 我市參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加職工醫(yī)保因就業(yè)等個人狀態(tài)變化轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第十二條 居民醫(yī)保關(guān)系由異地轉(zhuǎn)入咸寧，自轉(zhuǎn)出之日起應(yīng)于3個月（含）以內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)。職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷繳費時間超過3個月的，視為年度中途參保。

第十三條 失業(yè)職工選擇參加居民醫(yī)保，中斷就業(yè)時間不超過3個月（以單位解除或者終止勞動合同證明書時間為準(zhǔn)計算）繳納居民醫(yī)保費的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；中斷就業(yè)時間超過3個月繳納居民醫(yī)保費的，視為年度中途參保。

第十四條 退役軍人、刑滿釋放人員等其他醫(yī)保制度保障人員，退出原醫(yī)保制度3個月（含）以內(nèi)參加居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇；3個月后繳納居民醫(yī)保費的，視為年度中途參保。

第十五條 已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或者靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)保的，暫停居民醫(yī)保待遇。短期務(wù)工結(jié)束后可以選擇恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。

第十六條 參保居民未按照規(guī)定時間參保繳費的，視同年度中途參保。年度中途參保的，待遇等待期為3個月。待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

第五章 保障待遇

第十七條 居民醫(yī)保門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌、高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障，以及門診慢特病等待遇。

（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額為350元，年度支付限額當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金按照50%支付，二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）日基金支付限額分別為50元、25元和15元。普通門診統(tǒng)籌支付比例、支付限額根據(jù)居民醫(yī)保基金運行情況適時調(diào)整。

（二）“兩病”門診用藥保障。“兩病”門診用藥保障年度支付限額在普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額基礎(chǔ)上增加200元，與普通門診統(tǒng)籌支付限額合并使用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保基金按照50%支付，不實行單日限額管理。

（三）門診慢特病待遇。參保居民患慢特病達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，可申報辦理居民醫(yī)保慢特病門診醫(yī)療待遇，其門診費用按照規(guī)定限額報銷。符合特殊藥品使用規(guī)定的，按照規(guī)定享受相關(guān)待遇。門診慢特病管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十八條 參保居民在實行藥品零差率銷售的醫(yī)保定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室（診所）發(fā)生的掛號費、診查費、注射費（不含國家規(guī)定允許收取費用的醫(yī)用耗材）合并為一般診療費，由居民醫(yī)保基金單獨支付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按照每人次13元收費，其中居民醫(yī)保基金支付9元、參保居民個人支付4元；村衛(wèi)生室（診所）按照每人次8元收費，其中居民醫(yī)保基金支付7元、參保居民個人支付1元。未參加居民醫(yī)保的患者一般診療費由個人支付。

第十九條 參保居民因病需住院治療，按照分級診療原則，首選基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。確因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)；因異地長期居住、臨時外出就醫(yī)等各種原因在異地住院的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第二十條 一個保險年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)（按次計算）以上、最高支付限額以下部分，由居民醫(yī)保基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）市內(nèi)就醫(yī)。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）為200元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。

2.報銷比例：一級、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的甲類費用分別按照85%、70%、60%支付，乙類費用由參保居民先行按照比例自付后再按照甲類費用支付比例支付。

3.參保居民在市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用由個人先行自付5%；在縣域外市域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保待遇與本地就醫(yī)一致。

原居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能劃歸到咸安區(qū)的市直居民，在市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視同縣域內(nèi)就醫(yī)管理，市內(nèi)轉(zhuǎn)診費在市級統(tǒng)籌基金中列支。

（二）市外異地就醫(yī)。

1.臨時外出就醫(yī)類人員：異地轉(zhuǎn)診備案人員在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用由個人先行自付10%；未按照規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診備案和其他臨時外出就醫(yī)備案人員政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用由個人先行自付20%；臨時外出就醫(yī)類人員因急診、搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用由個人先行自付10%。起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例與市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

2.異地長期居住類人員：參保居民按照規(guī)定辦理異地長期居住備案手續(xù)的，在備案地或者回參保地就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照市內(nèi)就醫(yī)政策執(zhí)行；在備案地和參保地以外地區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保待遇按照臨時外出就醫(yī)類人員相關(guān)政策執(zhí)行。參保居民未按照規(guī)定辦理異地長期居住備案手續(xù)的，按照臨時外出就醫(yī)類未辦理備案手續(xù)人員享受醫(yī)保待遇。異地長期居住類人員因急診、搶救在備案地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，取消政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用由個人先行自付20%的要求，按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別對應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（三）門診（急診急救）。

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（急診急救）就醫(yī)后轉(zhuǎn)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，當(dāng)次就醫(yī)發(fā)生的門診（急診急救）醫(yī)療費用并入住院費用。

（四）意外傷害。

參保居民在正常享受居民醫(yī)保待遇期間，遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當(dāng)年和后續(xù)住院治療所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，以及與意外傷害住院治療相關(guān)聯(lián)的檢查、治療、用藥費用，按照規(guī)定納入居民醫(yī)保予以報銷。

第二十一條女性參保居民住院分娩等生育醫(yī)療費用，按照居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十二條 居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為20萬元。

第二十三條建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參保居民按照分級診療政策規(guī)范就醫(yī)，經(jīng)居民醫(yī)保基金支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍；未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診備案的，其降低支付比例部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。

第二十四條 下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的居民醫(yī)保基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

第六章 就醫(yī)及服務(wù)管理

第二十五條 居民醫(yī)保執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（以下簡稱“三個目錄”）。

第二十六條居民醫(yī)保基金支付下列“三個目錄”內(nèi)醫(yī)療費用，由個人先行按照比例自付后再按照普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢特病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。個人自付比例或者部分為：

（一）乙類藥品為10%；

（二）血液制品（含血漿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、全血等）乙類為30%；

（三）乙類診療、檢查項目為10%；

（四）血液透析乙類診療項目為0.5%；

（五）醫(yī)用材料目錄中綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類項目為10%；

（六）醫(yī)用材料目錄中臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類、手術(shù)治療類、新增項目國產(chǎn)為15%、進(jìn)口為30%；

（七）超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費用；

（八）本辦法規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診、就診應(yīng)當(dāng)由個人先行自付費用。

第二十七條居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第二十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行與收費等級一致的醫(yī)保支付政策。

第二十九條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和藥品價格規(guī)定，落實國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。

第三十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，嚴(yán)控不合理費用支出，促進(jìn)合理就醫(yī)。

第三十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將參保居民住院期間使用的藥品及診療項目轉(zhuǎn)到門診結(jié)算或者要求其到院外購買。

第三十二條 建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，堅持以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行按病種分值付費（DIP）、按床日付費、按人頭付費、日間手術(shù)等多元復(fù)合支付方式，結(jié)合緊密型醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費用不合理增長，將支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

第三十三條 衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療原則，嚴(yán)格開展分級診療。

第三十四條 參保居民在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，應(yīng)當(dāng)出示國家醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或者社會保障卡，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)藥費用，按照規(guī)定由個人自付后，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門再行結(jié)算。

第三十五條 因經(jīng)辦能力嚴(yán)重不足，在確保居民醫(yī)保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與大病保險、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。縣（市、區(qū)）應(yīng)當(dāng)按照市級要求統(tǒng)一開展委托經(jīng)辦服務(wù)。

第七章 基金管理

第三十六條 居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，嚴(yán)格執(zhí)行市級統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。

第三十七條 建立居民醫(yī)保基金風(fēng)險雙向預(yù)警機(jī)制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。市、縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%或者超過25%時，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門提出基金預(yù)警意見，報同級人民政府批準(zhǔn)后實施。

第三十八條建立健全居民醫(yī)保基金管理使用內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，嚴(yán)格實行責(zé)任追究制度。堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

醫(yī)療保障部門要切實履行監(jiān)督責(zé)任，對居民醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對涉嫌違法的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰決定。對涉及其他部門職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)提請相關(guān)部門依法處理。對涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。衛(wèi)生健康部門要切實履行醫(yī)療管理職責(zé)，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對居民醫(yī)保基金的管理和運行情況實施監(jiān)督。

第八章 組織保障

第三十九條市人民政府負(fù)責(zé)研究解決居民醫(yī)保推進(jìn)工作中遇到的困難和問題。各縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)做好本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。村（社區(qū)）和學(xué)校（園、所）配合做好相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

第四十條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)工作。

財政部門負(fù)責(zé)落實財政補助政策和居民醫(yī)保工作經(jīng)費，會同相關(guān)部門做好居民醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。

民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象的身份認(rèn)定和信息共享工作。

農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興）部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口的身份認(rèn)定，落實資助參保資金和信息共享工作。

退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)享受待遇的優(yōu)撫對象的身份認(rèn)定，落實符合代繳條件對象資助參保資金和信息共享工作。

殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)喪失勞動能力的殘疾人身份認(rèn)定，落實資助參保資金和信息共享工作。

教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（含幼兒園）做好學(xué)生（含幼兒）的參保組織動員和信息共享工作。

審計部門負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保基金的審計工作。

第四十一條加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣、鄉(xiāng)、村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作站、村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務(wù)點完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。

第四十二條大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保居民基本信息和數(shù)據(jù)安全。

實施對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的智能審核和實時監(jiān)控，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助即時結(jié)算“一站式”服務(wù)。落實參保居民異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)部管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息系統(tǒng)改造對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸和共享。

第九章 附 則

第四十三條本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年6月23日印發(fā)的《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（咸政辦發(fā)〔2017〕35號）同時廢止。我市已有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。

咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、參保對象

參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。

二、保障范圍

大病保險嚴(yán)格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院和慢特病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保按照規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補償。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險的保費標(biāo)準(zhǔn)按照上年度實際運行數(shù)據(jù)和費用正常增長率、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素合理測算確定，一般為上一年度居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右，最高不超過上一年度居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%，并根據(jù)大病保險運行情況由市醫(yī)療保障部門會同財政部門適時測算調(diào)整。保費人數(shù)按照當(dāng)年享受國家財政補助人數(shù)確定。

（二）資金來源。參加居民醫(yī)保的人員，大病保險個人不繳費，保費從居民醫(yī)保基金中劃撥。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險基金實行市級統(tǒng)籌，以市級為單位組織實施，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。設(shè)立市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專賬，實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算，接受財政、審計部門監(jiān)督。

四、保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險年度內(nèi)，參保居民合規(guī)醫(yī)療費用個人累計負(fù)擔(dān)超過1.2萬元以上部分，由大病保險分段按照比例報銷。

（二）支付比例。符合大病保險保障范圍的個人負(fù)擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上至3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上至10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。一個保險年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計算大病保險個人累計負(fù)擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。

（三）年度最高支付限額。參保居民大病保險年度最高支付限額為30萬元。

（四）農(nóng)村低收入人口過渡期居民大病保險待遇按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

五、保障銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補聯(lián)動，做好政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

各級醫(yī)療保障部門所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定的權(quán)利與義務(wù)，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱商保機(jī)構(gòu)）做好基本醫(yī)保服務(wù)體系和信息系統(tǒng)與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時足額按照政策賠付大病醫(yī)療費用，加強(qiáng)與居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助結(jié)算網(wǎng)絡(luò)同步，實行“一站式、一票制”就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。簡化報銷手續(xù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)核查，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。建立專業(yè)隊伍，配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。鼓勵在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

六、承辦管理

（一）招標(biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商保機(jī)構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、補償比例、封頂線及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府統(tǒng)一招標(biāo)，選定兩家商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)。對商保機(jī)構(gòu)承辦大病的保費收入，按照規(guī)定免征相關(guān)稅費。

（二）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商保機(jī)構(gòu)必須具備下列條件：

1.具有保險監(jiān)管部門批準(zhǔn)的承辦大病保險資質(zhì)；

2.總公司批準(zhǔn)統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場信譽；

4.在大病保險開展地區(qū)有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息結(jié)算系統(tǒng)；

5.配備有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的專職工作人員；

6.具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

7.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；

8.最近3年未受到監(jiān)管部門或者其他行政部門重大處罰；

9.符合國家和省規(guī)定的其他條件。

（三）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。招標(biāo)主要包括具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、配備的承辦和管理力量、籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈虧率、風(fēng)險控制與處理、違約責(zé)任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商保機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)完成后，按照全省統(tǒng)一規(guī)定的合同范本，由市醫(yī)保局與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可以提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。

（四）實行保費收支結(jié)余和政策性虧損動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商保機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險綜合費率為實際保費收入總額的5%。超過綜合費率5%（不含）部分的結(jié)余資金返還到市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財政專賬。因居民醫(yī)保和大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商保機(jī)構(gòu)帶來虧損時，商保機(jī)構(gòu)按照10%比例分擔(dān)，其余由大病保險基金補足，大病保險基金補足尚有缺口的，按照全市當(dāng)年大病保險各縣（市、區(qū)）實際參保人數(shù)分擔(dān)。非政策性虧損由商保機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。

七、監(jiān)督管理

相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。

市醫(yī)療保障部門作為基本醫(yī)療保險主管部門和大病保險招標(biāo)人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，并實行考核保證金制度，在撥付大病保險費時，預(yù)留保費總額的10%作為考核保證金，考核保證金與考核結(jié)果掛鉤，督促商保機(jī)構(gòu)按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。具體考核辦法和考核指標(biāo)另行制定。

市財政部門要會同相關(guān)部門落實利用居民醫(yī)保基金向商保機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時足額撥付、上解到位，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。

市審計部門要按照規(guī)定對大病保險資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計。

商保機(jī)構(gòu)要對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算、專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市醫(yī)療保障部門。要定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況向社會公開。

政府相關(guān)部門和商保機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識大病保險工作的重要性，將大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機(jī)制，切實做好大病保險實施工作。

本辦法自公布之日起施行，有效期5年。2017年8月31日印發(fā)的《市人民政府關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知》（咸政規(guī)〔2017〕4號）同時廢止。我市此前出臺的規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，依照其規(guī)定。