各縣、市、區人民政府，市政府各部門，咸寧高新區管委會：

《咸寧市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請抓好貫徹落實。

咸寧市人民政府辦公室

2022年9月14日

（此件公開發布）

咸寧市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法

第一章 總則

第一條 為了進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)和《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕35號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化醫療救助托底保障功能，推動制度政策規范統一、救助對象應救盡救、待遇標準合理確定、基金使用預算管理。

第三條 堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，強化基本醫保、大病保險（含城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助）、醫療救助綜合保障功能（以下統稱三重制度），促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險相協調，三重制度與慈善救助、商業健康保險有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第二章 醫療救助對象范圍

第四條 醫療救助對象和范圍主要包括:

（一）一類醫療救助對象：城鄉特困人員、孤兒；

（二）二類醫療救助對象：城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口；

（三）三類醫療救助對象：城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口）；

（四）四類醫療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含前三類醫療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產標準與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不重復的原則給予救助。

各類醫療救助對象根據相關規定實行動態管理。

第三章 三重制度綜合保障

第五條 全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。一類醫療救助對象，按照城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助；二類醫療救助對象，按照城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準的90%給予定額資助；三類醫療救助對象中納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內，按照城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準的50%給予定額資助。醫療救助對象參加城鄉居民基本醫保，同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第六條 縣級人民政府要落實主體責任，推進全民參保計劃，健全跨部門、多層次的信息共享和交換機制。根據人口流動和參保需求變化，靈活調整醫療救助對象參保繳費方式，對納入參保資助范圍且核準身份信息的醫療救助對象，在跨區域參保關系轉移接續，以及非因個人原因停保斷保時，不設待遇等待期，確保其及時參保、應保盡保。

第七條 困難群眾依法參加基本醫保，按照規定享有三重制度保障權益。按照先保險后救助的原則，對參保后待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付后，政策范圍內個人自付醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，按照規定及時予以救助。

第八條 發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，全市參保人員享受同等的基本醫保待遇。在全面落實普惠待遇政策基礎上，城鄉居民大病保險對一類、二類醫療救助對象實施大病保險起付標準降低50%、報銷比例提高5%、不設封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。

第四章 醫療救助支出范圍和待遇水平

第九條 堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內的基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構的住院費用、因慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需長期門診治療的費用。經基本醫保、大病保險等支付后政策范圍內個人自付費用部分，按照規定納入醫療救助保障范圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用按照國家和省有關基本醫保支付范圍執行。除國家和省另有明確規定外，各地不得擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

第十條 根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況，按照救助對象家庭困難程度，統籌考慮人民健康需求和醫療救助基金支撐能力，分類設定年度救助起付標準、救助比例和救助限額。

第十一條 住院醫療救助，適用下列規定：

（一）一類醫療救助對象：不設起付標準，醫療救助費用按照100%比例支付；

（二）二類醫療救助對象：不設起付標準，醫療救助費用大病保險起付標準以下的部分救助比例為70%，大病保險起付標準以上的部分，經大病保險報銷后，救助比例為72%；

（三）三類醫療救助對象：醫療救助起付標準為2800元，大病保險起付標準以下的部分支付比例為65%，大病保險起付標準以上的部分，經大病保險報銷后，救助比例為70%。三類醫療救助對象中納入監測范圍的農村易返貧致貧人口過渡期內，醫療救助起付標準按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的有關政策規定執行；

（四）四類醫療救助對象：醫療救助起付標準為7000元，大病保險起付標準以下的部分救助比例為55%，大病保險起付標準以上的部分，經大病保險報銷后，救助比例為60%。

第十二條 對醫療救助對象因慢性病需長期服藥或者因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫藥機構發生的，符合門診慢特病病種范圍和“雙通道”管理藥品政策范圍內個人自付醫療費用，給予門診慢特病醫療救助。門診和住院救助共用年度基本醫療救助限額，同比例救助。

第十三條 年度基本醫療救助限額，適用下列規定：

（一）一類醫療救助對象：不設救助限額；

（二）二類醫療救助對象：3萬元；

（三）三類、四類醫療救助對象：2萬元。

第十四條 對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人自付醫療費用超過7000元以上部分，給予傾斜救助。一類醫療救助對象救助比例為100%，二類醫療救助對象救助比例為90%，三類醫療救助對象救助比例為70%，四類醫療救助對象救助比例為50%。傾斜救助不設年封頂限額。農村低收入人口過渡期內，傾斜救助標準按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的有關政策規定執行。

第十五條 醫療救助對象應當嚴格遵守縣域內基層首診、逐級轉診制度，嚴禁無序就醫。醫療救助對象因病情需要轉往縣域外醫療機構就診的，由縣域內二級及以上醫療機構出具住院轉診證明，經參保地醫保經辦機構備案后，自主選擇縣域外指定轉診定點醫療機構就診。

嚴格控制醫療救助對象政策范圍內自付費用比例。醫療救助對象住院治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例，按照縣域內定點一級醫療機構不超過3%，縣域內定點二級、三級醫療機構不超過8%，縣域外市內定點三級醫療機構不超過10%確定。超出規定比例的醫療費用，原則上由醫療機構承擔。

第五章 建立健全長效機制

第十六條 建立因病返貧和因病致貧雙預警機制，實施醫療保障對象醫療費用信息動態監測。醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過本地上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警范圍；將個人當年累計自負醫療費用超過本地上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門。經鄉村振興或者民政部門核定為醫療救助對象的，醫保部門要分類及時落實醫療救助保障措施，其他部門按照規定給予救助。

第十七條 各地要建立依申請醫療救助幫扶機制，規范申請程序，暢通申請渠道，增強救助時效性。已認定為醫療救助對象的，一類、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助，三類、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。

因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，依本人申請其身份認定前12個月內發生的醫療費用，由縣級醫療保障經辦機構按照規定給予救助。

救助起付標準為6000元，救助比例和救助限額按照本辦法認定人員類別對應的醫療救助（含傾斜救助）政策執行?；踞t保門診慢特病及納入“雙通道”管理藥品的合規自付費用納入依申請救助范圍。依申請救助與醫療救助共用年度救助限額。

第六章 救助保障

第十八條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，整合醫療保障、社會救助、扶貧幫扶、慈善救助、商業保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

第十九條 支持開展職工醫療互助，鼓勵商業保險機構開發與基本醫療保險制度、補充醫療保險制度相銜接的商業保險產品，保障醫保目錄外醫療費用支出，滿足基本醫療保障以外的保障需求。同時，開發針對困難群眾的保險產品，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章 醫療救助經辦管理

第二十條 各地要以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫療救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作。

依托全國統一的醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理。醫療救助對象醫療費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結算。對未通過“一站式”直接結算的醫療救助對象，要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保各類符合醫療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。

除市直職工醫保參保人員醫療救助資金由身份認定地結算外，對市內其他參保人員就醫地、參保地和身份認定地為不同縣（市、區）情形的，實行身份互認，由參保地按照規定統籌保障。各地可購買社會力量參與一體化經辦服務。

第二十一條加強部門間工作協同，做好社會救助經辦服務與醫療救助經辦服務的全面對接，簡化優化困難群眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。

第二十二條 醫療救助對象和定點醫療機構要按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫。

規范醫療服務行為，嚴厲打擊侵害救助對象權益和騙取醫保基金的違法違規行為。經基層首診轉診的各類醫療救助對象，在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行先診療后付費，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。

做好醫療救助對象異地安置和異地轉診登記備案、就醫結算，按照規定轉診的醫療救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按照規定轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第八章 組織保障

第二十三條 市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，制定本地區統一的醫療救助具體政策，規范醫療救助保障范圍，合理確定保障標準，統一醫療救助工作流程。將醫療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫保工作績效評價，確保各項工作落實到位。

縣(市、區)人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統籌協調，指導鄉鎮（街道）做好醫療救助工作。

鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。

各地要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落地落實。

第二十四條 各地各相關部門要加強溝通協調、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。

醫保部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，抓好醫療保障政策的落實。

民政部門負責做好城鄉特困人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測；及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助。

財政部門負責按照規定做好醫療救助資金保障和監督管理工作。

衛健部門負責指導醫療機構落實“先診療后付費”“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規范醫療服務行為。

稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。

銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口認定、監測和信息共享工作。

工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。

退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作。

殘聯負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作。

紅十字會負責參與臨時人道救助等工作。

審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監督權。

第二十五條 加強基金預算管理，在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定。落實醫療救助市縣投入保障責任，加大醫療救助資金投入力度，強化市縣事權責任和縣級財政托底保障。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率和抗風險能力。

第二十六條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫療保險和救助業務能力培訓及政策宣傳，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

第九章 附則

第二十七條 本辦法由市醫保局負責解釋。市醫保局可以根據人民健康需求和本市基金運行情況，會同市財政局適時對醫療救助資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額作出調整，調整方案報經市人民政府批準后實施。

第二十八條本辦法自2022年9月1日起施行，有效期5年。此前出臺的有關醫療救助規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法施行后，國家、省有新規定的，依照其規定。