近期，全市醫(yī)保部門(mén)在監(jiān)督檢查和大數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過(guò)度檢查、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超量開(kāi)藥、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算等方式，違規(guī)使用醫(yī)保基金。現(xiàn)將5起典型案例公布如下：

一、崇陽(yáng)縣百姓健康緣藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)情況核查線索，醫(yī)保部門(mén)查實(shí)崇陽(yáng)縣百姓健康緣藥房（新建路店）、百姓健康緣藥房（星斗路店）存在為非定點(diǎn)零售藥店提供代刷醫(yī)保卡、串換藥品等行為。崇陽(yáng)縣醫(yī)療保障局依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）相關(guān)規(guī)定，解除上述兩家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回已支付的醫(yī)保基金，同時(shí)依法對(duì)上述兩家藥店違法行為行政立案調(diào)查。

二、湖北朗潤(rùn)健民好藥師金泉大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案。該藥店在基金使用和管理上存在違規(guī)情形，具體為：一是套刷參保人醫(yī)保待遇。該藥店存在為購(gòu)藥人建立賬戶(hù)（存儲(chǔ)卡），將購(gòu)藥人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的金額套刷充值到購(gòu)藥人建立賬戶(hù)（存儲(chǔ)卡）的情況。二是賬目資料保管不全。該藥店存在醫(yī)保刷卡、醫(yī)保管理相關(guān)臺(tái)賬不全，藥品隨貨同行單、票據(jù)不規(guī)范的情況。三是開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)不規(guī)范。該藥店存在先售藥，再補(bǔ)開(kāi)處方單，與其他零售藥店相互“借藥”的情況。四是超范圍開(kāi)展醫(yī)藥服務(wù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)醫(yī)師王某，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科、外科、麻醉科，審核簽單中藥類(lèi)處方。五是數(shù)據(jù)不符。經(jīng)核查該藥店系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致，存在“同一種藥品藥店系統(tǒng)數(shù)據(jù)銷(xiāo)售數(shù)量小于醫(yī)保系統(tǒng)銷(xiāo)售數(shù)據(jù)數(shù)量”的情況。上述問(wèn)題共涉及違規(guī)金額2.1萬(wàn)元，通城縣醫(yī)療保障局依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）相關(guān)規(guī)定，中止該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法予以行政立案調(diào)查。

三、崇陽(yáng)縣天城鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)療保障基金案。經(jīng)查，該院涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為六項(xiàng)：一是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收取彩色多普勒超聲常規(guī)檢查費(fèi)、關(guān)節(jié)腔灌洗治療費(fèi)等；二是多計(jì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)，如超住院天數(shù)多計(jì)住院診查費(fèi)等；三是超限定支付范圍用藥報(bào)銷(xiāo)，如將限定急救、搶救支付的三磷酸腺苷二鈉注射液納入普通住院報(bào)銷(xiāo)等；四是無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)，部分患者無(wú)血氧飽和度監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、無(wú)針刺麻醉醫(yī)囑收取相關(guān)檢查費(fèi)用；五是過(guò)度檢查，如患者無(wú)任何免疫性病毒感染癥狀，無(wú)其他傳染病史，且無(wú)手術(shù)需求時(shí)，仍檢查人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定、血型、乙型肝炎二對(duì)并收取費(fèi)用等；六是串換項(xiàng)目收費(fèi)，如將局部麻醉費(fèi)用（25元/次）串換為按神經(jīng)阻滯麻醉（158元/2小時(shí)）收費(fèi)等。上述問(wèn)題共涉及違規(guī)金額10.51萬(wàn)元，崇陽(yáng)縣醫(yī)療保障局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令崇陽(yáng)縣天城鎮(zhèn)衛(wèi)生院立即整改，退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金10.51萬(wàn)元，并處罰款18.39萬(wàn)元。

四、赤壁惠民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。該院在基金使用和管理上存在違規(guī)情形，具體為：一是重復(fù)收費(fèi)，如收取靜脈輸液費(fèi)用的同時(shí)收取靜脈注射費(fèi)用等；二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，如將“體外沖擊碎石”項(xiàng)目按照單次600至900元不等收費(fèi)等；三是串換診療項(xiàng)目收費(fèi)，如婦產(chǎn)科將紅外線治療（9元/部位）串換成紅光治療（14元/部位）收費(fèi)等；四是將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算，如自設(shè)超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告項(xiàng)目收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等。上述問(wèn)題共涉及違規(guī)金額10.19萬(wàn)元，赤壁市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，責(zé)令赤壁惠民醫(yī)院立即整改，退回違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金10.19萬(wàn)元，并處罰款15.28萬(wàn)元。

五、通城縣金泉藥店違規(guī)轉(zhuǎn)借醫(yī)保結(jié)算設(shè)備案。檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店在2024年4月24日至8月7日期間，私自將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借他人為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。通城縣醫(yī)療保障局根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）相關(guān)規(guī)定，解除與通城縣金泉藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違規(guī)費(fèi)用4692.19元不予支付。

打擊欺詐騙保行為，守護(hù)好老百姓“看病錢(qián)、救命錢(qián)”，醫(yī)保部門(mén)始終保持“零容忍”。一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從嚴(yán)從重懲處。