各縣、市、區人民政府，咸寧高新區管委會：

為完善多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保群眾重特大疾病醫療保障水平，經市人民政府同意，現將市醫療保障局等七部門制定的《咸寧市促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

咸寧市醫療保障局???????????? 咸寧市民政局

咸寧市財政局?????????? 咸寧市衛生健康委員會

咸寧市鄉村振興局?????? 國家稅務總局咸寧市稅務局

中國銀行保險監督管理委員會咸寧監管分局

2022年11月4日

咸寧市促進商業補充醫療保險發展

進一步完善多層次醫療保障體系實施方案

為完善多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保群眾重特大疾病醫療保障水平，根據中共湖北省委 湖北省人民政府印發《關于全省深化醫療保障制度改革的若干措施》的通知（鄂發〔2020〕20號）、國家銀保監會、發展改革委等13部門《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》（銀保監發〔2020〕4號）和《咸寧市深化醫療保障制度改革實施方案》（咸發電〔2022〕1號）等文件精神，結合我市實際，現就推行咸寧惠民型商業補充醫療保險（以下簡稱“咸惠保”），制定如下實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆一中全會精神，堅持以人民健康為中心，在我市現有醫療保障體系基礎上，按照“政府指導、商保承辦、市場運作、群眾自愿、惠民便民、持續發展”的要求，推動建立惠民型補充醫保制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，避免因病致貧、因病返貧，不斷增強人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

二、基本原則

（一）政府引導，市場運作。“咸惠保”由政府發揮在制度建設、監督管理等方面的引導推動作用，商業保險承保機構和第三方服務機構按市場運作原則負責提供“咸惠保”配套服務。

（二）保本微利，商業運行。“咸惠保”體現公益性、普惠性，面向本市全體基本醫保參保人，實行參保無差別，讓更多參保群眾購買并享受待遇。商業保險機構通過保本微利、自負虧損、自擔風險方式承辦“咸惠保”。保費收入應主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。市醫保部門會同承辦機構合理確定保費標準和保障內容，建立動態調整機制，保障項目可持續性。

（三）因地制宜，確保待遇。圍繞重特大疾病導致的高額醫療費用，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平、資金承受能力等因素，建立與基本醫療保險、大病保險相銜接的“咸惠保”。擴大藥品、診療項目保障范圍，把治療必須的貴重自費藥品、診療項目納入支付范圍，有效解決參保人因病返貧致貧問題。

（四）銜接醫保，一站結算。第三方服務機構負責開發并推動信息系統與醫保結算系統對接，逐步實現“咸惠保”醫療費用“一站式”結算，增強服務便利性，避免出現“看病墊資、理賠跑腿”等現象。

三、籌資機制

“咸惠保”實行自愿出資參保，一般每年11月至12月為下一年度的參保期（具體日期以向社會公告日期為準）。

（一）參保對象

本市全體基本醫療保險參保人（包括職工醫保和城鄉居民醫保），不設年齡、性別、職業、既往病史等限制條件，均可購買“咸惠保”。

（二）保費標準

首年結合待遇水平、城鄉居民人均可支配收入、醫療費用增長等因素綜合測算確定保險費標準，且不超過上年度城鄉居民人均可支配收入的0.5％，后期可根據上一個年度盈虧率動態調整保費標準，具體保險費標準在參保期前（即每年10月中旬）向社會公布。

（三）參保方式

參保人可通過線上、線下方式或者按照規定使用醫保個人賬戶資金購買“咸惠保”（包括為已參加我市基本醫療保險的直系親屬代繳）。積極引導慈善組織、企事業單位通過捐贈途徑支持特殊群體參保，鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買商業補充醫療保險。

參保人或各類單位可在“咸惠保”承保機構營業網點、指定的平臺及門戶網站、銀行代扣等渠道購買“咸惠保”。“咸惠保”第三方服務機構應不斷完善現場辦理、互聯網等多種方式辦理流程，方便參保人及時購買和撤銷惠民型補充醫療保險。

四、待遇保障

（一）待遇享受時間

“咸惠保”是在基本醫療保險基礎上設立的補充型保險，其待遇享受以取得基本醫療保險的待遇享受為前提，與基本醫療保險的待遇享受時間保持一致。其中，職工醫保保險年度內中途停止繳費的，其“咸惠保”同時停止享受；重新繳納我市職工醫保后，其“咸惠保”待遇同時恢復。新生兒按規定辦理當年度城鄉居民醫保參保登記手續的，年度中途可以自愿繳費參保“咸惠保”，從出生之日起享受當年相應的待遇。

（二）保障內容

參保人在醫保定點醫藥機構發生的醫療費用，按規定納入“咸惠保”支付范圍（見附件）。

1．醫療費用保障

（1）醫保目錄內住院自付費用

參保人在“咸惠保”保障期間內在醫保定點醫療機構住院發生的醫保目錄范圍內費用經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后的自付費用。自付費用范圍為個人先自付部分、統籌段個人比例自付部分、基本醫保統籌基金封頂線以上個人負擔費用、大病保險年度起付標準，不含基本醫療保險起付線。

（2）醫保目錄外住院自費費用

參保人在“咸惠保”保障期間內在醫保定點醫療機構因住院發生的醫保目錄范圍外未納入負面清單管理的自費藥品費用、自費醫用材料費用、自費檢查檢驗費用。

（3）門診慢特病自付費用

參保人符合咸寧市基本醫保門診慢特病準入標準且取得咸寧市職工醫保或城鄉居民醫保門診慢特病資格在“咸惠保”保障期內因治療慢特病發生的醫保目錄內（含雙通道管理藥品目錄）門診自付費用。

（4）特定高額藥品費用

參保人罹患惡性腫瘤或者罕見病，“咸惠保”根據參保群眾醫療保障需要，將醫保目錄外特定高額藥品費用納入保障范圍，原則上不低于25種。

2．多樣化健康服務。根據參保群眾健康需求，承辦機構自主選擇向參保人提供一定數量的健康服務，滿足群眾多樣化健康保障需求，以增強“咸惠保”對參保群眾的吸引力。

3．不予支付情形。參保人員發生應由工傷保險基金、第三人、公共衛生、境外就醫、體育健身、養生保健消費、健康體檢等情形支付的醫療費用，“咸惠保”不予支付。

（三）待遇報銷

參保人自行通過商業保險機構業務網點、“咸惠保”第三方服務機構開發的平臺等方式申請待遇報銷，承辦機構有義務提醒參保人申報高額醫療費用等相關待遇信息。

五、工作安排

（一）確定承辦機構

市醫療保障部門采取招標為主、公開遴選為補充的方式，選取第三方服務機構搭建“咸惠保”服務平臺，并委托第三方服務機構在本市范圍內公開選擇服務能力強、經營信譽好的商業保險公司共同承保“咸惠保”。按照程序確定的第三方服務機構及承保機構的承辦周期暫定為三年。

（二）待遇標準管理

市醫療保障部門組織相關方制定當年度“咸惠保”的保障方案，主承保人的總公司需對“咸惠保”保障方案進行嚴格審核，并出具授權書、精算意見書和法律意見書。市醫療保障部門組織協調相關方以“三書”為基礎，商定“咸惠保”的起付線、賠付比例、限額、保費、費用等具體待遇標準。

（三）保障參保人知情權

每年參保期前，“咸惠保”服務機構通過多種途徑向社會公告下一年度“咸惠保”產品，包括保險費標準、參保日期、待遇水平、參保方式、報銷方式、不予支付范圍等權利義務責任內容，充分保障參保群眾的知情權。

（四）盈虧率管理

“咸惠保”實行自負虧損、合理盈利，運行“咸惠保”成本費用從保險費中列支。按項目簽單保費10％計提運營費用，用于宣傳推廣、系統建設、理賠、客服服務、工作人員成本等方面。為保障可持續運行，“咸惠保”的整體賠付率設定在85％，盈利率超過5％或者虧損率超過5％時，作為調整下一年度籌資標準、待遇水平的重要依據。

（五）信息管理

“咸惠保”第三方服務機構按規定定期將相關數據和實施情況上報市醫療保障部門。第三方服務機構按照信息推送機制，獲取數據并進行參保名單確定。經辦“咸惠保”產生的各類數據及檔案資料，承辦機構應履行相應保密義務，切實保障個人信息安全。

（六）資金監督

市醫療保障部門加強對“咸惠保”資金籌集、使用等方面監管，督促“咸惠保”承辦機構落實成本控制、理賠審查、風險評估、信息報告等制度，加強對違反政策法規及診療規范的醫療費用核查。每年聘請第三方機構對“咸惠保”資金收支、合同執行情況等方面進行審查。

（七）糾紛處理

“咸惠保”按照公平公正的原則建立服務機制。市醫療保障部門加強與銀保監部門溝通聯動，共同做好監管工作，督促“咸惠保”承辦機構履行協議，接受和處理參保人投訴。參保人與“咸惠保”承辦機構理賠有爭議糾紛的，雙方可先按規定協商處理，協商不成的，可通過人民調解委員會調解，或者按規定向醫保、銀保監部門反映，以及通過司法途徑解決糾紛。

六、工作要求

（一）加強組織領導。各地、各相關部門要高度重視開展“咸惠保”工作，統一思想認識，加強工作指導，成立“咸惠保”工作領導小組，組織協調“咸惠保”的實施工作，研究解決實施中產生的問題和困難。領導小組組長由市醫療保障局局長擔任，副組長由市醫療保障局、咸寧銀保監分局分管副局長擔任，其他成員由相關部門及承辦機構相關負責人組成。領導小組定期召開聯席會議，及時研究解決“咸惠保”運行過程中發現的問題，確保“咸惠保”順利實施。各縣（市、區）市醫療保障部門要會同相關部門和承辦機構落實全市統一部署，全力做好我市“咸惠保”推進工作。

（二）明確責任分工。市醫療保障部門負責會同相關部門按公開、公平、公正原則確定承辦機構，加強對第三方服務機構及承保機構的考核檢查，為第三方服務機構及承保機構提供數據信息支持，會同銀保監等部門做好賠付率管控；銀保監部門負責對承保機構運營商業補充醫療保險情況實施監督管理；衛生健康部門負責對醫療機構的診療服務行為做好監督指導；財政部門要協助醫保部門做好對自愿參保職工個人賬戶劃扣的資金結算工作；民政、鄉村振興、稅務等部門按各自職責做好宣傳、指導、配合支持等工作；承保機構要加強財務精算，設計保險產品，加強宣傳動員，提高群眾參保率，做好理賠服務、產品條款解釋和投訴信訪處理等工作；第三方服務機構要做好配套服務保障工作。

（三）強化日常監管。“咸惠保”各參與方要建立健全長效監管機制，加強日常監督監測和分析研判，定期對第三方服務機構和承保機構進行評估，嚴肅查處違規行為，保證依法合規經營，切實保障參保群眾權益，促進商業醫療保險健康發展。

附件：“咸惠保”產品設計方案

附件

“咸惠保”產品設計方案

一、承保方案

（一）保障對象

本方案保障對象為咸寧市城鎮職工基本醫療保險參保人員、咸寧市城鄉居民基本醫療保險參保人員，且僅限于上述人員。保險對象不區分年齡、既往癥等。每張保單年度內限購一份，多買無效。

（二）保險期限

按年投保，被保險人統一保險期限，保期一年。

第一年保險期間：2023年1月1日至2023年12月31日。

（三）保險費

99元／人／年

（四）保險責任

被保險人在保險期限內在醫保定點醫療機構發生的住院自付費用、住院自費費用，門診慢特病自付費用、特定高額藥品費用，保險人按保險方案約定賠付，并為被保險人提供健康管理服務。在“咸惠保”運行首年參保的非既往癥人員，或者首次在咸寧市參加職工或居民基本醫療保險并同時購買“咸惠保”的人員，在首個保障期內未發生既往癥賠付的，只要連續參加“咸惠保”，即一直按非既往癥人群落實待遇。

1．醫保目錄內住院自付費用

被保險人在保險期間內在醫保定點醫療機構發生的醫保目錄（釋義1）范圍內的住院（釋義2）費用，經醫保結算后個人負擔累計超過1.8萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按70％比例賠付，患有既往癥的參保人按30％比例賠付。該項責任年累計賠付限額100萬元。

自付費用含個人先自付部分、統籌段個人比例自付部分、基本醫保統籌基金封頂線以上個人負擔費用、大病保險年度起付標準，不含基本醫療保險起付線。

2．醫保目錄外住院自費費用

被保險人在保險期間內在醫保定點醫療機構因住院發生的醫保目錄范圍外未納入負面清單管理的自費藥品費用、自費醫用材料費用、自費檢查檢驗費用。經醫保結算后醫保目錄外自費金額累計超過1.8萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按70％賠付，患有既往癥的按30％比例賠付。該項責任年累計賠付限額50萬元。

其中醫保目錄范圍外的體內放置材料個人負擔費用年度累計限額賠付10萬元；PET－CT檢查項目限投保年度內新確診惡性腫瘤或復發的參保人，其檢查費用（不含顯影劑）賠付限額為5000元。

自費藥品費包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：

（1）主要起營養滋補作用的中草藥類；

（2）以美容、減肥為保健功能的藥品。

3．門診慢特病自付費用

符合咸寧市基本醫保門診慢特病準入標準且取得咸寧市職工醫保或城鄉居民醫保門診慢特病資格的參保人，因治療慢特病需要在醫保定點醫療機構發生的醫保目錄內（含雙通道管理藥品目錄）（釋義3）門診費用，經基本醫保結算后自付費用年度累計超過1.5萬元（含）以上的部分按70％賠付，年度最高賠付限額為30萬元。

4．特定高額藥品費用

被保險人罹患惡性腫瘤或者罕見病，在保險期間內因治療疾病需要在指定藥房購買《咸寧惠民保特定高額藥品目錄》內藥品發生的費用，個人負擔累計超過1.5萬元（含）以上的費用，保險人對保單生效前無既往癥的參保人按 70％賠付，患有既往癥的參保人按30％賠付。該項責任年累計賠付限額100萬元。

指定特殊藥品為共保體選定的25種特殊藥品。

5．健康管理服務

為滿足咸寧市民的多元醫療需求，“惠民保”提供藥品服務（藥品直付、送藥上門、用藥隨訪）、咨詢服務（健康咨詢、特藥慈善援助指導、處方咨詢）、線上問診（7＊24線上圖文問診、體檢報告解讀）等健康管理服務。

二、保費來源及繳費方式

個人躉交保費。交費方式包括微信、支付寶等現金支付，以及醫保個人賬戶資金劃扣等，參保個人可用上述繳費方式為父母、子女、配偶投保。

三、賠付處理約定

1．結算順序：“咸惠保”的待遇結算在本市醫療保障（含基本醫療保險、大病保險／職工大額醫療費用補助、醫療救助、二次醫療救助等）結算完成后進行。

2．理賠時限：“咸惠保”待遇費用自參保人或受益人知道或者應當知道保險事故發生之日起計算2年內未提出理賠申請的，視為自動放棄。

3．“一站式”結算尚未上線前，參保人在醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費用，“咸惠保”實行零星理賠（釋義4）。

釋義1

醫保目錄：指《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫療保險診療目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》、《湖北省基本醫療保險、生育保險部分支付費用的醫用材料費用》

釋義2

住院：指參保人入住醫院正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續，但不包括下列情況：

（1）參保人入住急診觀察室、家庭病床、聯合病房；

（2）參保人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；

（3）參保人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫囑到外院接受臨時診療的除外；

（4）其他不合理的住院，包括在住院期間連續若干日無任何治療，只發生護理費、床位費等情況。

釋義3

雙通道管理藥品目錄：指由咸寧市醫療保障局及咸寧市衛生健康委員會聯合頒布的《咸寧市醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》所規定的藥品范圍。

釋義4

零星理賠：指參保人通過“咸惠保”公眾號或官方公布的線下理賠服務網點提交規定的證明和資料申請“咸惠保”理賠。