咸醫保發〔2021〕26號

咸寧市醫療保障局關于印發《咸寧市基本醫療保險異地就醫管理辦法（試行）》的通知

各縣（市、區）醫療保障局，市局各單位：

現將《咸寧市基本醫療保險異地就醫管理辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。

咸寧市醫療保障局

2021年11月16日

（此件公開發布）

咸寧市基本醫療保險異地就醫管理辦法

(試行)

第一章?總則

第一條為規范異地就醫管理，方便參保人員異地就醫，根據醫療保障相關法律、法規、規章和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱異地就醫是指參加我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險人員在本統籌區(包括咸寧市一區一市四縣)以外醫保定點醫療機構就醫的行為，包括省內異地就醫和跨省異地就醫。

第三條異地就醫按照“參保地政策、就醫地目錄、就醫地監管”的原則，省內和省外分別通過省內異地就醫平臺和國家異地就醫平臺進行醫療費用直接結算。

第二章?登記備案管理

第四條?異地就醫人員應當在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫登記備案，按規定享受醫療保險待遇。經辦機構應積極創造條件建立窗口備案、網上備案、手機APP備案等多種服務渠道，并確保備案渠道暢通。

第五條參加基本醫療保險的下列人員可申請辦理異地就醫登記備案：

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地參保人員。

（二）異地長期居住人員：指退休后長期隨子女居住、但未將戶籍遷入居住地的參保人員。

（三）常駐異地工作人員：指參保單位因工作需要派駐異地工作的參保人員。

（四）農民工和就業創業人員：指外出農民工和外來就業創業人員（以下簡稱兩類人員）。

（五）異地轉診人員：指城鎮職工和城鄉居民經參保地統籌區內因本地醫療條件制約，由具有轉診權的醫院轉出或參保人自愿要求轉往市域外就診的人員。

（六）參保職工在市域內定點醫療機構就醫實行“一卡就醫、一站服務、一票結算”。

第六條辦理異地居住登記備案手續后，6個月內不得變更或注銷，信息將錄入醫保結算系統，從備案之日起享受異地居住住院待遇。6個月后需回參保地的由本人提出申請可撤銷。

第七條(一)備案 ?異地安置、異地居住人員應當由本人或委托他人可通過“國家醫保服務平臺”APP、“國家異地就醫備案”微信小程序、“湖北政務服務網”按規定辦理網上跨省和省內異地就醫備案。不能通過網絡備案的，可到參保地經辦機構服務窗口現場辦理。

（二）變更 ?異地安置、異地居住備案地發生變化的，應向參保地經辦機構提出申請變更。未辦理變更手續的，按未備案處理。

單位派駐異地工作人員工作單位發生變化的，原單位辦理的備案自動終止。

（三）參保大中專學生在學校、放假、休學和實習期間生病等在原居住地或實習地因病就醫的；假期時間按國家或學校規定確定，外出實習、休學由學校教務處提供證明，學習期間生病提供醫院診斷證明可向參保地經辦機構申請辦理異地就醫備案。

（四）外出農民工和外來就業創業人員，在備案時可采取

“承諾補充制”先行備案，并承諾在七個工作日補充相關材料（外出務工證明及有效居住證明），否則不享受異地就醫備案待遇。

（五）城鎮職工和居民普通門診費用可憑社會保障卡或醫

保電子憑證在試點醫療機構結算普通門診費用，無需備案。

第八條異地轉診人員按照以下程序辦理轉診備案手續：

（一）符合參保地轉診規定的參保人員，由參保地確定的轉診定點醫療機構為參保患者開具轉診轉院證明，在網上或參保地經辦機構服務窗口轉診備案手續。

（二）參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或居住地，在異地突發疾病確需就地急救、搶救的。入院三日內憑社會保障卡或本人身份證、病案首或搶救措施等急救證明資料，向參保地經辦機構申請辦理異地就醫備案，經審查屬實可辦理登記備案。該次異地就醫費用按規定報銷結算后，其異地就醫登記備案自動失效。

（三）參保人員自主要求外出住院的，憑個人社會保障卡，向參保地經辦機構提出申請備案案手續。該次異地就醫費用按規定報銷結算后，其異地就醫登記備案自動失效。

（四）對于因腫瘤、器官移植等重大疾病已辦理過轉診轉院備案登記的患者，當年內如需再次轉院治療，各經辦機構憑首次開具的轉院證明再次辦理備案登記。

第九條?異地就醫備案的省內異地就醫定點醫療機構和跨省異地就醫定點醫療機構是指省和國家醫療保障部門統一備案，統一公布的醫療機構，參保職工和居民到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省、西藏自治區就醫的直接備案到就醫地省份，去其他省份省會城市就醫備案到就醫地省本級，其余城市備案到就醫地地級市。

第三章?就醫待遇

第十條?異地就醫人員按以下規定享受醫療保險待遇：

（一）已辦理異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作以及“兩類人員”的備案人員，在居住地定點醫療機構就醫按參保地三級綜合醫療機構規定比例報銷；在非定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先行自付10%后，再按參保地三級綜合醫療機構規定比例報銷。

（二）“兩類人員”在規定時間沒有提供相關備案材料的，按自主轉院享受待遇，并退回多支付的醫保統籌基金。

（三）異地轉診人員已登記備案人員，在定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先自費10%，在非定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先行自費20%后再按規定報銷；城鎮職工起付標準為1000元，報銷比例為82%；城鄉居民起付標準為1600元，報銷比例為55%。

（四）參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或居住地，在異地突發疾病確需就地急救、搶救的；在定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先自費10%，在非定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先自費20%后再按規定報銷；城鎮職工起付標準為1000元，報銷比例為82%；城鄉居民起付標準為1600元，報銷比例為55%。

（五）參保大中專學生在學校、放假、休學和實習期間生病等在原居住地或實習地因病就醫的，發生的醫療費用按參保地相應級別醫療機構住院支付政策予以報銷；在非定點醫療機構住院，政策范圍內醫療費用個人先自付10%后，再按參保地三級綜合醫療機構規定比例報銷。

（六）參保人員未備案或自主要求外出住院的，城鎮職工政策范圍內醫療費用個人先自費20%后再按規定報銷，起付標準為1000元，報銷比例為82%；城鄉居民政策范圍內醫療費用個人先自費50%后再按規定報銷，城鄉居民起付標準為1600元，報銷比例為55%。

第四章?就醫服務管理

第十一條?異地就醫醫療機構實行定點管理。咸寧市轄區內醫保定點醫療機構自愿接入省級和國家異地就醫平臺的，應向參保地醫保局申請，參保地醫保局將符合條件的醫療機構報市醫保局備案，市醫保局統一報省醫保局納入省級和國家異地就醫平臺。

第十二條省內異地就醫執行參保地藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準；跨省異地就醫執行就醫地藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準；未實行聯網結算的回參保地經辦機構報銷，執行參保地藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準。

第十三條?醫保經辦機構應將異地就醫管理納入醫保服務協議內容，對定點醫療機構向異地人員提供醫療服務情況進行監管，將異地就醫人員納入本地日常監督范圍。

第十四條?我市統籌區內異地就醫定點醫療機構應落實專人負責異地就醫管理工作，協調解決異地人員就診中出現的問題，要把異地就醫人員與本地就醫人員同等對待，為異地就醫人員提供合理、規范、便捷的就醫服務。

第十五條?我市統籌區內異地就醫定點醫療機構在異地就醫中發生的違規行為，由就醫人員參保地通過異地就醫平臺核減相關費用，存在異議的及時與就醫人員參保地經辦機構溝通解決。

第五章?費用結算管理

第十六條住院聯網直接結算。辦理了異地就醫備案的人員，持社會保障卡或醫保電子憑證在異地就醫聯網醫療機構就醫時，可直接結算。醫療費用中應由個人承擔的部分，由個人用個人賬戶支付或現金支付，屬于職工(居民)基本醫療保險，大病保險基金等支付的各項費用，由就醫地醫療機構墊付。

第十七條 參保人員異地就醫符合下列情況之一的，可以按參保地規定辦理異地就醫醫療費用零星報銷：

（一）參保人員辦理異地就醫備案手續后，在就醫地定點醫療機構因未聯網結算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結算發生的醫療費用。

（二）參保人員未辦理異地就醫備案手續，因突發疾病等發生的醫療費用。

（三）參保學生在寒暑假期間回原籍地發生的醫藥費用。

（四）參保人員異地生育，在就醫地醫療保險定點醫療機構發生的生育醫藥費用。

（五）參保地醫保部門規定的其他可以零星報銷的情形。

第十八條?參保人員辦理零星報銷所需材料清單：

（一）住院費用：醫院收費票據、住院費用清單、診斷證明（或出院小結）。

（二）門診費用：醫院收費票據、門診費用清單、門診處方底方（或門診病歷）。

（三）急診費用：醫院收費票據、醫藥費明細清單、急診診斷證明（或急診病歷）。

（四）生育費用：生育或產前檢查醫藥費票據、醫療費明細清單、出院小結。

參保人遞交上述材料不全的，應一次性告知補齊材料。

第十九條 異地就醫零星報銷時限：

參保地醫保經辦機構從收齊異地就醫醫療費用零星報銷材料之日起，完成報銷時間一般不超過10個工作日，特殊情況不超過20個工作日，有條件的醫保經辦機構應現場核報并結付醫藥費。不能在上述期限內完成報銷的應提前告知參保人員。

第二十條?建立異地就醫周轉金制度，異地就醫結算資金的籌集、使用、清算、管理按湖北省異就醫有關規定執行。

第二十一條市醫療保障經辦機構負責與省醫保局和各縣（市、區）醫保局清算異地就醫費用，并將省醫保局通知書及時下發到各縣（市、區）醫保局及承辦商業保險公司，縣（市、區）醫保局在接到通知后及時向市財政專戶上解城鎮職工清算資金，城鄉居民異地就醫清算資金由市醫療保障經辦機構從城鄉居民統籌基金中劃撥。大病醫保費由承辦商業保險公司直接劃入市醫療保障經辦機構支出戶后，由市醫療保障服務中心劃入市財政專戶集中上撥。

第六章?信息管理

第二十二條市醫療保障部門負責全市醫保異地就醫信息系統規劃建設和運行維護，督促、指導各服務機構和協議定點醫療機構做好相關信息化工作。

第二十三條各級醫療保障服務機構和定點醫療機構共同做好信息管理系統（HIS）與異地就醫信息系統的對接和運行維護，實現數據實時交互，確保異地就醫業務的順暢高效運行。?

第七章?保障措施

第二十四條市、縣（市、區）醫保局應明確承擔異地就醫管理工作職責的機構和人員，管理異地就醫事務。

第二十五條異地就醫人員對異地就醫直接結算存在異議的，由參保地醫保局負責解釋；有爭議的由參保地按相關法律規定處理。

第八章?附則

第二十六條本辦法下列用語的含義：

“跨省異地就醫定點醫療機構”是指經國家醫療保障局統一備案、統一公布的跨省異地就醫定點醫療機構。

“省內異地就醫定點醫療機構”是指經省醫療保障局統一備案、統一公布的省內異地就醫定點醫療機構。

第二十七條??離休干部異地就醫醫療保障待遇按現政策執行。

第二十八條?參保人員、參保單位、定點醫療機構提供虛假證明、采取欺詐手段套取、騙取醫保基金，已報銷的醫藥費用予以追回，并按相關規定給予處理。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十九條本辦法自2021年12月1日起施行，以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。執行過程中，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定的，從其規定。本辦法由市醫療保障局負責解釋。